Gabinet psychiatrii i psychoterapii

dr n. med. Agnieszka Murzyn

Tiki u dziecka

Czym są tiki?

Tiki to ruchy lub wokalizacje (odgłosy), które są mimowolne, szybkie, o dużej zmienności (u jednej osoby mogą występować różne rodzaje tików, pewne rodzaje mogą byc zastępowane innymi, itp.). Zwykle poprzedza je uczucie napięcia i potrzeba wykonania tiku. Tiki czasami można powstrzymać (dużym wysiłkiem woli) na krótki okres czasu. U niektóych osób mogą pojawiać się także w czasie snu.

Tiki ruchowe mogą być proste (dotyczą pojedynczej grupy mięśni) lub złożone (sa to skoordynowane, sekwencyjne ruchy, często przypominające codzienne ruchy I gesty). Najczęstsze tiki ruchowe proste to mruganie oczami, potrząsanie głową, wykrzywianie twarzy, marszczenie czoła, wysuwanie języka, wzruszanie ramionami. Tiki ruchowe złożone mogą przypominać np. kopanie, podskakiwanie, wykonywanie naprzemiennych ruchów kończynami, kręcenie talią.

Tiki wokalne mogą mieć charakter prostych dźwięków (np. chrząkanie, kaszel, mlaskanie, cmokanie) lub bardziej złozonych wypowiedzi, jak sylaby, słowa, zdania.

Niektórzy autorzy wyróżniają także tiki czuciowe, czyli charakterystyczne odczucia (ciepła, zimna, mrowienia) najczęściej na skórze określonej części ciała.

Klasyfikacja tików

Tiki dzielimy ze względu na typ oraz okres trwania.

Tiki ruchowe, głosowe (lub jedne i drugie) utrzymujące się co najmniej 4 tygodnie, ale krócej niż 12 miesięcy to tiki przemijające.

Tiki ruchowe albo głosowe (ale nie jedne i drugie) utrzymujące się dłużej niż 12 miesięcy to tiki przewlekłe.

Jeżeli u dziecka występują tiki ruchowe i przynajmniej jeden tik głosowy (niekoniecznie jednocześnie, ale w jakimś okresie wystepowania tików), tiki utrzymują się dłużej niż 12 miesięcy - w ciągu których nie było okresu wolnego od tików dłuższego niż 2 miesiące - rozpoznajemy zespół Touretta.

Jak często występują tiki? Jakie jest rokowanie?

Tiki są około 3 razy częstsze u chłopców niz u dziewcząt.

Tiki przemijające mogą pojawiac się nawet u 20% dzieci w wieku szkolnym. Mają przejściowy charakter. Tiki przewlekłe występują u 0,6-1% dzieci. Zespół Touretta diagnozowany jest u 0,4-1% dzieci. Zaczyna się między 2 a 15 rokiem życia. Zwykle tiki mają największe nasilenie po 10 latach trwania choroby. U cześci osób z zespołem Touretta tiki moga utrzymywać się ze zmienną intensywnością także w dorosłym wieku, jednak u połowy pacjentów ich nasilenie zmniejsza się przed ukończeniem 18 roku zycia.

Tiki (szczególnie w zespole Touretta) często współwystępują z innymi zaburzeniami. Nawet u 2/3 dzieci z tikami rozpoznawany jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), a u 1/3 nerwica natręctw. U dzieci z tikami częste są specyficzne trudności w uczeniu się (np. dysleksja, dysgrafia, dysortografia), skłonność do impulsywności i labilności emocjonalnej, trudności w koncentracji.

Jaka jest przyczyna tików?

Tiki są w dużym stopniu dziedziczne. Wsród najbliższych krewnych osób z zespołem Touretta nawet 70% miało (lub ma) tiki lub natręctwa. Nie istnieje jeden gen odpowiedzialny za wystapienie tików – dziedziczenie jest wielogenowe, a wpływ na ujawnienie się tików u osób z podatnością genetyczną mogą mieć czynniki środowiskowe (np. komplikacje okołoporodowe, niska masa urodzeniowa, czynniki autoimmunologiczne związane z infekcją).

W badaniach rezonansem magnetycznym oraz funkcjonalnym rezonansem magnetycznym wykazano, że u osób z tikami istnieją pewne różnice w budowie oraz funkcjonowaniu określonych obszarów mózgu (np. kory mózgowej i jąder podkorowych). Wiadomo także, że wystąpienie tików wiąże się z zaburzeniem rozkładu neuroprzekaźników, głównie dopaminy.

Tiki mogą wystąpić także jako skutek uboczny stosowanych leków psychostymulujących stosowanych w leczeniu objawów ADHD, takich jak metylofenidat (np. Concerta, Medikinet). W takim przypadku najczęściej tiki ustępują po odstawieniu leku.

Sytuacje stresowe, zmiany hormonalne (np. związane z miesiączkowaniem u dziewcząt), ale i stan relaksu (u niektórych osób) mogą powodować nasilenie tików. Zwykle zmniejszenie nasilenia tików obserwuje się podczas wykonywania czynności wymagających skupienia.

Jak leczyć tiki?

Leczenie farmakologiczne tików nie zawsze jest potrzebne. Pomaga ono zmniejszyć lub zupełnie wyciszyć tiki, ale nie istnieją dowody, że zastosowanie leków wpływa na przebieg zaburzenia i jego odległe rokowanie. Ocenę efektów leczenia dodatkowo utrudnia naturalna zmienność tików.

Leczenie farmakologiczne stosujemy wówczas, gdy tiki znacząco przeszkadzają dziecku w codziennym życiu.

Lekami najczęściej stosowanymi są: haloperidol, pimozyd (niezarejestrowany w Polsce), rispolept, arypiprazol, klonidyna, sulpiryd, kwetiapina. W przypadku współwystępowania tików i ADHD stosowana jest atomoksetyna (Strattera) lub klonidyna.

Duże znaczenie w leczeniu izolowanych tików może mieć terapia behawioralna, np. trening odwracania nawyku (ang. habit reversal training) . Polega on na nauce rozpoznawaniu uczucia poprzedzającego wystąpienie tiku i świadomym napinaniu mięśni do czasu aż potrzeba wykonania tiku nie minie lub na poszukiwaniu czynności, która może zastąpić tik.

U dzieci, u których tiki znacząco utrudniają codzienne funkcjonowanie i niekorzystnie wpływają na ich relacje rówieśnicze i samoocenę, pomocna może być psychoterapia indywidualna lub grupowa.

Czym jest PANDAS?

Skrót PANDAS oznacza popaciorkowcowe autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci (ang. pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection).

Zespół ten jest dosyć powszechnie opisywany w literaturze medycznej (na podstawie badań przeprowadzonych w National Institute of Health w USA), jednak nie ma jeszcze wystarczających dowodów naukowych na jego potwierdzenie – jego wartość diagnostyczna jest nadal niepewna. Dlatego też nie został umieszczony w ogólnie obowiązujących klasyfikacjach zaburzeń - w europejskiej klasyfikacji ICD-10, ani w amerykańskiej klasyfikacji DSM V.

O PANDAS możemy mysleć u dzieci, u których tiki lub natręctwa pojawiły się nagle, gwałtownie lub widoczny był dramatyczny wzrost nasilenia objawów, które występowały wcześniej oraz wystapienie objawów było poprzedzone infekcją wywoływaną przez paciorkowce B-hemolizujące grupy A (bakteria wywołująca np. anginę).

Aby rozpoznać PANDAS konieczne jest spełnienie kryteriów:

wystąpienie tików i (lub) natręctw

poczatek objawów jest nagły lub objawy narastają bardzo gwałtownie

początek objawów występuje w okresie dzieciństwa (zazwyczaj wcześniej niż w przypadku tików lub natręctw niezwiązanych z zakażeniem paciorkowcem, np. u kilkulatków)

występują nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, np. ruchy przygodne, objawy nadruchliwości, u dziecka mogą także być obecne lęki, kłopoty ze snem, zmiany nastroju

początek objawów jest wyraźnie powiązany z infekcją dróg oddechowych (najczęściej gardła), wywołaną przez paciorkowce grupy A. Zakażenie paciorkowcem musi być potwierdzone, np. wymazem z gardła lub wzrostem miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych (ASO).

Prawdopodobny mechanizm powstawania tików lub natręctw w PANDAS wiąże się z powstaniem przeciwciał przeciw błonie komórkowej paciorkowca (jest to naturalny mechanizm odporności). Ze względu na zjawisko tzw. mimikry molekularnej (tj. podobieństwa antygenów w błonie paciorkowca do białek w określonych rejonach mózgu), przeciwciała reagują nie tylko z antygenem paciorkowca, ale także z okolicą jąder podstawy w mózgu, co wyzwala objawy.

Po zakażeniu paciorkowcem u dziecka może wystąpić także pląsawica, nazywana pląsawicą Sydenhama. Konieczne jest wówczas przeprowadzenie diagnostyki w kierunku gorączki reumatycznej (przeciwciała przeciwpaciorkowcowe mogą reagowac także z antygenami obecnymi w tkance sercowej i w stawach).

Leczenie tików lub natręctw związanych z PANDAS może byc prowadzone z użyciem typowych leków używanych w leczeniu tików i natręctw nie związanych z tym zespołem.

Istnieją także hipotezy, że w przypadku PANDAS leczenie wymaga antybiotykoterapii (np. penicyliną lub azytromycyną) lub leczenia immunomodulującego (wpływającego na układ immunologiczny), np. podania imunoglobulin dożylnie lub plazmaferezy (usunięcia przeciwciał z osocza krwi). Ze względu na niepewną wartość diagnostyczną rozpoznania PANDAS, ten rodzaj leczenia uznawany jest za eksperymentalny.

Źródła

  1. Zaburzenia tikowe. Bryńska A., Wolańczyk T. W: Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci, red. Wolańczyk A. I Komender J., PZWL, Warszawa 2005
  2. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009.
  3. Zaburzenia tikowe. Wolańczyk T. W: Psychiatria dzieci i młodzieży, red. Namysłowska I., PZWL, Warszawa, 2012